ISSN 2477-1686

Vol.2. No.19, Oktober 2016

 

Ergonomi:  Human Error dan Antisipasinya

Clara Moningka

PIC Event KPIN

Kasus Kecelakaan Transportasi

Banyak kasus kecelakaan di seluruh dunia, termasuk di Indonesia disebabkan karena faktor manusia atau seringkali disebut sebagai human error. Pada sistem manusia mesin, yang juga seringkali dikenal dengan ergonomi, hal ini menjadi kajian penting. Jelas, kita perlu mengkaji permasalahan dan melihat berbagai faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan seperti masalah teknis dan lain sebagainya. Tidak dapat dipungkiri bahwa dalam kecelakaan transportasi yang seringkali terjadi faktor manusia menjadi faktor yang paling berperan. Beberapa contoh kecelakaan yang terbukti karena adanya kesalahan dari faktor manusia adalah:

a. Penerbangan Asiana Flight 214 Boeing 777, Juli 2013 yang merupakan maskapai penerbangan Korea Selatan, dimana Pilot melakukan salah perhitungan dan pengawasan airspeed yang tidak tepat (flight crew’s mismanagement of the approach and inadequate monitoring of airspeed). NTSB juga menemukan bahwa kesulitan dari awak penerbang dalam menggunakan sistem autothrottle dan autopilot menjadi faktor yang berkontribusi dalam terjadinya kecelakaan tersebut.

b. Tatarstan Airlines Penerbangan 363 adalah sebuah penerbangan penumpang domestik yang dioperasikan oleh Tatarstan Airlines di bawah nama Ak Bars Aero dari Moskow menuju Kazan, Rusia. Pada 17 November 2013, pada 7:20 p.m. waktu lokal pesawat ini jatuh karena ketidakmampuan mengendalikan pesawat dalam hal ini disinyalir karena jam terbang pilot yang masih rendah.

Contoh lain yang merupakan kecelakaan yang fatal dan adalah Tenerife Airport Disaster di Spanish Island. Jatuhnya pesawat Boeing 747 pada tahun 1977 tersebut merupakan kecelakaan yang dianggap paling mematikan dalam dunia penerbangan, dimana 583 orang meninggal karena adanya kesalapahaman dalam komunikasi, situasi lingkungan, dan pengambilan keputusan yang salah yang menyebabkan  kematian.Kecelakaan ini kerap dijadikan contoh dalam proses pembuatan program pencegahan kecelakaan dan keamanan dalam penerbangan.

Faktor Penyebab Terjadinya Kecelakaan Transportasi

Graham, dalam tulisannya “5 Aviation Accidents Caused by Human Factors (2014), menjelaskan bahwa kecelakaan transportasi yang terjadi; khususnya penerbangan di dominansi oleh kesalahan manusia. Kecelakaan pada penerbangan seperti kecelakaan pada umumnya dapat dicegah bila memperhatikan kondisi kelelahan, kehilangan kesadaran atau kendali pada situasi (loss of situational awareness) dan masalah komunikasi.

Kecelakaan yang terjadi dalam penerbangan di Indonesia juga kerap terjadi karena masalah human error, yang biasanya didahului oleh masalah situasional. Seperti yang terjadi pada pesawat Garuda Indonesia di tahun 1997 di medan yang jatuh di hutan karena kebingungan akan situasi asap. Karena situasi tersebut pilot tidak dapat mengontrol situasi, dan kemudia berkibat fatal (Kompasiana, 2013). Namun tidak dapat dipungkiri bahwa kecelakaan juga dapat disebabkan karena masalah teknis, seperti  pada kasus Boeing 737 di Yuma tahun 2012, dimana terdapat lubang pada atap cockpit. Dalam hal ini pendaratan darurat terjadi dengan baik karena keahlian dari Pilot, namun perlu dipertanyakan faktor manusia dalam mengkonstruksi pesawat tersebut (Irving, 2012).

Dalam hal ini perlu adanya perencanaan dan sistem yang baik dalam pembuatan alat transportasi dan mekanisme pengaturan untuk mencegah kecelakaan. Contoh kecelakaan pesawat di atas merupakan contoh yang cukup esktrim, namun pada kenyataanya, memiliki jumlah kecelakaan terkecil karena pada dasarnya perencanaan dalam penerbangan, mekanisme, prosedur dan sebagainya harus sangat detail karena memiliki risiko yang besar. Kecelakaan lalu lintas sendiri, seperti di Jakarta pada dasarnya sangat besar. Data April 2016 menurut Kepala Sub Direktorat Penegakan Hukum Lalu Lintas Kepolisian Daerah Metro Jaya Ajun Komisaris Besar Budiyantomenunjukkan adanya peningkatan sebanyak 5% dari data sebelumnya yaitu dari 511 orang menjadi 583 orang, dengan kecelakaan terbanyak pada sepeda motor dan akibat kelalaian pengemudi (Tempo.co, 2016).  Bila dilihat dari data empiris di Jakarta dan adanya penelitian mengenai kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Oman (Pankerman, 2013) menunjukkan bahwa  kecelakaan lalu lintas terjadi karena adanya kesalahan pada faktor manusia (human error) yaitu kelalaian ataupun pengabaian terhadap prosedur atau peraturan, seperti tidak menggunakan alat pelindung keselamatan, mengebut, ugal-ugalan dalam berkendara. Dalam hal ini error yang terjadi bisa bersifat pelanggaran atau violation.  Pankerman (2013) juga mengemukakan bahwa kecelakaan yang terjadi di jalan saat berkendara disebabkan karena adanya mental overload dan mental underload; dimana kecelakaan dapat terjadi karena individu melakukan aktivitas lain selagi berkendara (overload) atau dalam kondisi bosan, mengantuk (efek jalan lurus). bahwa Dalam hal ini perlu adanya perbaikan sistem agar manusia/individu tidak melakukan kesalahan.

 

Sistem Terpadu Dalam Mencegah Kecelakaan

Reason (2000), mengemukakan bahwa perlu adanya sistem terpadu untuk mencegah terjadinya kecelakaan baik yang disebabkan karena human error ataupun karena masalah teknis lainnya. Konsep ini disebut Swiss cheese model.Sistem ini merupakan bagian dari manajemen error atau kesalahan, dimana perlu adanya pengawasan dan pertahanan berlapis untuk mencegah terjadinya kesalahan, seperti pada mesin yang bersangkutan (seperti adanya alarm, pembatas untuk bagian fisik manusia; agar tidak terjepit; tidak terpotong, automatic shutdown, dan lain sebagainya.  Pada tahapan berikutnya perlu adanya kemanan yang berhubungan dengan manusianya sebagai pelaku kontrol atau sebagai objek yang mengikuti prosedur, dan kemudian perlu adanya pengawasan pada prosedur sendiri. Fungsi berlapis ini dilakukan untuk melindungi orang-orang yang berpotensi menjadi korban.

Di Jakarta pada khususnya dan Indonesia pada umumnya peraturan lalu lintas sudah jelas dan sanksi yang diberikan juga sudah mulai tegas, namun pengabaian dari inividu sendiri memang membuat individu yang bersangkutan menjadi rentan terhadap kecelakaan. Saat ini sedang dikampanyekan SAFE STEPS ROAD SAFETY (Prudence Foundation, in partnership with National Geographic Channel and the Federation Internationale de l’Automobile) di seluruh Asia, dengan duta Michelle Yeoh, untuk mengurangi kecelakaan lalu lintas. Dengan projek dan kampanye ini masyarakat diajak untuk lebih tertib dalam berkendara dan peduli juga dengan keselamatan sesama. Projek dan kampanye ini juga sudah dilakukan di beberapa kota di Indonesia, seperti di Makassar yaitu di kalangan mahasiswa, Untuk mencegah mental undeload dari pengendara, setiap beberapa meter di jalan bebas hambatan yang panjang  jalanan di buat lebih kasar dan juga disediakan tempat beristirahat.

Pada dasarnya projek ergonomi seperti ini membutuhkan kerjasama dari semua pihak, dari pembuat kebijakan dan juga dari individu yang terlibat di dalamnya. Sebaik apapun suatu kebijakan, prosedur dibuat, dan dikontrol, bila ada saja individu yang berusaha untuk menghindari atau tidak mengikuti maka risiko akan tetap ada.

 

Mengapa Terjadi Human Error?

Error atau kesalahan yang dilakukan oleh manusia  merupakan perilaku kurang sesuai yang pada akhirnya menghambat tercapainya suatu tujuan. Dalam hal ini terdapat 2 pendekatan dalam melihat human error yaitu pendekatan pada manusia dan pendekatan pada sistem (Reason, 2000).

a.    Pendekatan pada sistem berfokus pada premis bahwa manusia adalah tidak sempurna dan selalu ada kesalahan yang akan terjadi (dalam hal ini kesalahan harus diantisipasi). Pada pendekatan ini perlu adanya sistem, prosedur, lingkungan yang dapat meminimalisir eror yang disebabkan manusia.

b.    Pendekatan pada manusia dimana manusia merupakan agen, yang harus “waspada” pada kondisi lingkungan, keadaan dirinya, sehingga ia dapat menghindari atau meminimalisir kesalahan, dan perlu kita ketahui bahwa kesalahahan yang dilakukan manusia memang bisa beragam, mulai dari tahap perencanaan, apakah kesalahan tersebut disengaja; tidak disengaja, kesalahan dalam proses seperti salah mengikuti prosedur, kesalahan dalam meletakkan sesuatu, dan berbagai bentuk kesalahan lain, yang bisa berupa slip, lapses ataupun violation.

Kidd (dalam Singelton, 1989) mengemukakan bahwa human error terjadi karena ketidakmampuan melakukan pemrosesan informasi, yang dapat berupa kegagalan dalam mengidentifikasi, kegagalan dalam mendeteksi, kegagalan dalam melakukan sesuatu yang benar. Davis & Singelton (dalam Singelton, 1989) sendiri mengemukakan bahwa human error terjadi karena model mental individu tidak sesuai dengan realita atau kenyataan. Bila disimpulkan dari beberapa pendapat di atas, terlihat bahwa human error pada dasarnya terjadi karena keterbatasan manusia.

Dhillon (2012) mengemukakan diperlukan hal-hal sebagai berikut untuk meminimalisir kesalahan yang terjadi, diantaranya mendesain atau menyusun Prosedur operasi (SOP), analisa kebutuhan training, dibentuk team atau kelompok kerja, diatur alokasi penggunaan manusia dan mesin, mendesain panel kontrol untuk kerja, melakukan analisa beban kerja, serta analisa terhadap human error yang terjadi untuk dijadikan umpan balik.

 

Melihat Faktor Error Secara Keseluruhan

Dapat disimpulkan bahwa kesalahan yang terjadi dapat disebabkan banyak hal yang melatarbelakangi; walaupun pada dasarnya memang dilakukan oleh manusia, namun dalam konteks interaksi manusia mesin atau ergonomi, perlu melihat faktor error sebagai faktor keseluruhan, sebagai hasil interaksi manusia dengan lingkungannya juga, oleh karena itu perlu adanya suatu sistem yang dapat meminimalisir hal tersebut

Referensi:

Dhillon, B. S. (2012). Safety and human error in engineering systems. Boca Raton, FL: Taylor & Francis.

Irving, C. (2012, April 2). 'We Lost the Cabin' Newsweek. Retrieved 2016, from http://www.highbeam.com/doc/1G1-283747130.html?refid=easy_hf

Pankerman, K. (2013). Human Factors as Causes for Road Traffic Accidents in the Sultanate of Oman under Consideration of Road Construction Designs. Retrieved June 28, 2016, from http://epub.uni-regensburg.de/29768/1/Dissertation%20Kai%20Plankermann.pdf

Reason, J. (2000, March 18). Human error: Models and management. Retrieved June 28, 2016, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117770/

Singleton, W. T. (1989). The mind at work: Psychological ergonomics. United Kingdom: Cambridge University Press.